web依頼書（絶縁油中のPCB分析）
ご記入に際しての注意点
※印がついている項目は記入必須項目です。
フリガナ、マンション名等カタカナは全角で入力してください。
英数字及び、ハイフン等の記号は半角で入力してください。
お電話番号は日中にご連絡できる番号を入力してください。

　　依頼者情報
依頼者名1※ （法人名又は個人名）
（記入例：株式会社□日本総合科学／山田□太郎　□は全角スペース）
依頼者名1フリガナ※ [注]全角カタカナ入力
（記入例：ニホンソウゴウカガク　会社種類は省略／ヤマダ□タロウ　□は全角スペース）
依頼者名2
依頼者名2は依頼者名1に入りきらない時にご使用ください。
依頼者名2フリガナ [注]全角カタカナ入力
郵便番号※ - [注]半角入力 自動的に住所が表示されます。
都道府県※
市区町村※
番地等※
ビル名等
（例：●ビル●F●号室）
アパート名マンション名、室番号までご記入ください。
電話（携帯可）※ [注]半角入力、ハイフンも記入
（記入例：084-981-0181）
FAX [注]半角入力、ハイフンも記入
（記入例：084-981-0171）
メールアドレス※ [注]半角入力
（記入例：xxx@abc.co.jp）
　　▼法人の方のみ
　　所属部署名
　　担当者名
　　担当者名カナ [注]全角カタカナ入力
　　▼上記の依頼者名と報告書宛名が異なる場合は下記の欄にご記入ください。
　　報告書宛名1
　　報告書宛名2
報告書宛名2は報告書宛名1に入りきらない時にご使用ください。
　　郵便番号 - [注]半角入力 自動的に住所が表示されます。
　　都道府県
　　市区町村
　　番地等
　　ビル名等
　
　　試料採取情報（できるだけご記入ください。）
試料名※ （記入例：トランス油）
採取年月日※ （記入例：2009/1/31　報告書には和暦表示されます。）
採取時間 （記入例：19:17）
採取場所 （記入例：○○倉庫内など）
所有者名 （記入例：山田□太郎）
採取者名 （記入例：山田□一郎）
立会者名 （記入例：山田□二郎）
製造者
型式
製造番号
製造年 　年
件名
検査方法 絶縁油中の微量PCBに関する簡易測定法マニュアル(第2版)2.3
検査項目 絶縁油中のPCB分析
　
　　納期及び備考
ご希望納期※ （記入例：2009/1/31）
備考
絶縁油を入れ替えた年月日が確認できれば備考欄にご記入ください。
※分析終了後の試料は返却いたします。
　

※入力情報確認フォームへ移動します。
検体送付先
〒721-0957　広島県福山市箕島町南丘399-46
　　　　　　　　株式会社日本総合科学　本社営業部ウエブ係
　　　　　　　　TEL:084-981-0181　FAX:084-981-0171
　　　　　　　　〈日曜・祝･祭日を除く平日9：00〜18：00〉

[このページのTOPへ]
[ホームへ]